健康保険のデメリットと課題

健康保険は、病気やケガで医療費がかさむ際に、個人や家族が金銭的な損失を被らないよう支える仕組みです。保険料を支払う代わりに、医療費の一部または全額がカバーされます。保険は民間の個人向けプランや、企業が提供する団体プランなどで加入できますが、選択肢の制限やカバー範囲の制約といった欠点も存在します。

健康保険の種類

• 米国では主に「インデムニティ保険」と「マネージド・ケア保険」の2種類があります。インデムニティ保険は従来型で、受診後に保険会社から費用が払い戻されます。マネージド・ケア保険は医師と料金を交渉し、ネットワーク内での診療を前提に低価格で提供されます。代表的なマネージド・ケア保険は、PPO（Preferred Provider Organization）、HMO（Health Maintenance Organization）、POS（Point of Service）です。

制限と制約

• 医療費抑制のため、保険プランは利用できる医師や病院を限定することがあります。特にHMOでは、ネットワーク外の診療は原則カバーされず、緊急時以外は自己負担となります。ネットワーク内で受診すれば保険給付が高くなる仕組みです。

選択肢が増えるとコストが上がる

• 自分で医療機関を選びたい人は、インデムニティ保険やPPO・一部POSプランを利用しますが、保険料や自己負担額が高くなります。インデムニティ保険はネットワークがなく自由に医師を選べますが、保険料は最も高額です。PPOやPOSでもネットワーク外利用時は高い控除額やコインシュアランスが適用されます。

団体健康保険の問題点

• 団体保険は加入者全員に同一のプランを提供し、保険の内容は雇用主が決定します。保険料が上がると全員が影響を受け、利用しない人でも負担が増えます。また、退職や転職で団体を離れると、保険を持ち帰ることができません。

個人健康保険の問題点

• 個人で保険を選べる自由はあるものの、保険料は全額自己負担です。加入審査があり、既往症や健康状態によっては加入が拒否されたり、割増保険料が設定されたりします。