健康保険がカバーを拒否しやすい既往症とは？
既往症（プレ既往症）とは
既往症とは、保険加入手続き前にすでに持っている疾患や健康状態のことです。保険会社は、このような状態を理由に加入を拒否したり、保険金支払いを制限したりすることがあります。
代表的な既往症の例
- がん
- 心臓病
- 糖尿病
- 脳卒中（脳梗塞・出血）
- HIV／エイズ
- 精神疾患
既往症に関連する治療が拒否されるケース
例えば、がん既往症がある人が化学療法や放射線治療を受けようとした場合、保険会社がその治療費のカバーを拒否することがあります。
オバマケア（ACA）による保護
米国の「患者保護と医療改革法（ACA）」は、保険会社が既往症を理由に加入や保険金支払いを拒否することを原則として禁止しています。
例外的にカバーが拒否される場合
- ACAが定める「対象条件（qualifying condition）」に該当しない既往症
- 保険加入が途切れ、継続的な保険加入歴がない場合
- 加入した保険プランにその既往症がカバー対象外と明記されている場合
カバー拒否への不服申し立て
保険会社にカバーを拒否された場合、各州の規定に従って不服申し立て（アピール）を行うことができます。手続きや必要書類は州ごとに異なるため、所在地の保険監督機関の情報を確認してください。
保険料への影響
ACAは既往症による保険料の過度な上乗せを制限していますが、完全に保険料が同一になるわけではありません。保険会社は一定の上限内でプレミアムを設定できるため、既往症がある場合でも保険料が若干高くなることがあります。