メディケア パートD コンプライアンス研修

概要

メディケア パートD のコンプライアンス研修は、2009 年 1 月 1 日に米国保険センター（CMS）が定めた要件を満たすことを目的としています。パートD は医療請求の不正・浪費・濫用を防止するため、医療提供者が遵守すべき手順を定めています。

研修の種類

• 一般研修と専門研修：多くの組織が詐欺防止や不正検出を目的とした研修を提供。年次研修と新入社員向け研修が主流。
• 内容：医療コードの基本用語や請求書類の読み方を学び、疑わしい請求を分析・調査できるようになる。

対象者とカテゴリ

パートD の給付を提供するすべての保険プラン関係者はコンプライアンスを遵守する義務があります。組織は「一次ティア」「下流ティア」「関連組織」の3つに分類され、それぞれに対応した手順が定められています。

• 一次ティア：保険プラン自体が直接管理。
• 下流ティア：薬局や医師など、実際にサービスを提供する事業者。
• 関連組織：請求処理業者やコンサルタントなど。

各カテゴリは疑わしい請求が検出された際の迅速な対応手順を持ちます。

文書管理と報告

• 研修記録の作成：すべての従業員は研修受講状況を記録し、研修完了後に「研修完了証明書」をCMSに提出する必要があります。