メディケアのヘルスケアオプション

概要

メディケアは、65歳以上の米国民、65歳未満で障害を持つ方、透析または腎移植を受けた末期腎不全患者を対象とした連邦医療保険です。約4,000万人が加入しており、最初の資格取得後は毎年11月15日から12月31日までの期間に限り、プランの加入や変更が可能です。

特徴

メディケアは主に「パートA（入院保険）」と「パートB（医療保険）」の2つのカバーがあり、パートAは入院、ホスピス、長期介護施設、在宅医療の一部を、パートBは診療、外来、予防サービス、救急搬送、血液・臓器移植、各種検査、フィジカルセラピー、ワクチン接種などを対象とします。2024年3月時点の月額保険料は、パートAは最大443ドル（多くは無料）、パートBは約96.40ドルです。

オリジナルプラン（パートA・パートB）

このプランでは受診医を自由に選べますが、各サービスごに自己負担（デデクタブル・コインシュアランス）が必要です。保険適用前に自己負担額（デデクタブル）を支払う必要があり、医療提供者へはメディケアが直接支払います。

補足プラン（サプリメンタル保険）

オリジナルプランだけではカバーしきれない自己負担分を補うため、民間保険会社が提供する「メディカル・サプリメンタル保険（Medigap）」があります。これにより、コペイ、デデクタブル、コインシュアランスを補填し、海外での医療費も一部カバーします。

アドバンテージプラン（パートC）

民間保険会社がメディケアから月額給付金を受け取り、包括的な医療サービスを提供するプランです。パートA・パートBのカバーに加え、視覚・聴覚・歯科、処方薬（パートD）などの追加サービスが含まれることが多く、自己負担額はプランにより異なります。

プランの種類

• HMO（ヘルス・メンテナンス・オーガニゼーション）：ネットワーク内の医師・施設のみ利用可能（緊急時を除く）。処方薬カバーが標準。
• PPO（優先医師ネットワーク）：ネットワーク外でも受診可だが、追加費用が発生する場合あり。処方薬カバーが標準。
• PFFS（プライベート・フィー・フォー・サービス）：医師選択の自由度が高いが、処方薬カバーはないことが多く、自己負担が大きくなる。
• MSA（医療貯蓄口座）：高額デデクタブルと貯蓄口座を組み合わせ、余剰資金を医療費に充てる。
• SNP（特別ニーズプラン）：長期介護施設入居者やメディケイド併給対象者、特定慢性疾患患者向けに設計されたプラン。

プラン間の主な違い

PFFS と MSA は処方薬カバーがないか、限定的です。また、PFFS は医師が患者を受け入れ拒否できるのに対し、MSA は高額デデクタブルと貯蓄口座を活用し、医師選択の自由度は高いものの費用管理が重要です。

処方薬保険（パートD）

メディケアの処方薬保険は民間保険会社が提供し、月額保険料・コペイ・デデクタブルが別途必要です。薬剤はまず低価格のジェネリック薬から使用する「ステップテラリー」方式が採用され、年間の保険適用上限を超えると「ギャップ」（カバレッジギャップ）が生じます。カタストロフィックカバーに加入すれば、ギャップ後もコペイとコインシュアランスのみで済むようになります。