保険会社が却下した医療請求の異議申し立て方法
必要なもの
- 保険契約書のコピー
手順
- 請求情報を集める
保険会社から届いた却下通知を確認し、請求が誤って却下されたと判断したら、まずは異議申し立てを行う準備をします。
- 保険契約内容を確認する
ご自身の保険プランが対象治療をカバーしているかどうかを契約書で確認します。カバー外であれば、異議申し立ての必要はありません。
- 治療に関する証拠を集める
診療記録、医師の診断書、処方箋、手術・検査の必要性を示す書類など、治療が医療的に必要であったことを証明できる資料をすべて揃えます。
- 保険会社の連絡先を確認する
却下通知に記載された電話番号や保険証の裏面にあるカスタマーサービスの連絡先をメモしておきます。
- 請求の異議申し立てを行う
電話でカスタマーサービスに連絡し、請求番号と保険情報を伝えて、診療内容と却下理由について説明します。
- 指示に従う
担当者が情報を再提出するか、異議申し立て用紙を送付してくる場合があります。その際は指示に従い、必要書類を医師に依頼して提出します。
- 再度却下された場合は州の規制機関へ
二度目の却下通知に記載された手順に従い、州の医療保険規制機関に連絡します。必要なら再度保険会社へ問い合わせます。
- 医療審査委員会への申し立てを検討する
三度目の却下があれば、州の医療審査委員会に訴えることができます。委員会の決定は法的拘束力があります。