請求の調整とはどういう意味ですか？

契約調整は、保険会社が契約するプロバイダーのネットワークを含む個人またはグループの健康計画の対象である場合、健康保険で一般的に使用されるフレーズです。契約調整は一般に、サービス料金の額を減らすため、請求に支払うべき金額を減らします。

1. 保険ネットワーク

   • 健康保守組織や優先プロバイダー組織計画などの保険ネットワークは、21世紀初頭にますます一般的になっています。多くの人々は、これらの保険ネットワークの一部であるグループプランでカバーされています。ネットワークは、保険プロセスの3つの当事者で構成されています - 保険会社、被保険者、およびプロバイダー。ネットワークの各参加者は通常、確立されたプロバイダーネットワークの配置の恩恵を受けます。

   契約

   • 保険会社と保険契約者が保険料と引き換えに特定の給付金を約束する健康保険契約を確立するように、保険会社とプロバイダーも契約上の取り決めを持っています。参加している医療提供者は通常、特定のサービスの契約上合意された料金と引き換えに、保険ネットワークの一部になることに同意します。参加しているプロバイダーは、メンバーへのより広範なアクセスはサービスの契約レートの価値があると考えています。

   調整

   • 多くのヘルスケアネットワークでは、メンバーの保険契約者は請求プロセスに直接関与していません。メンバーがヘルスケアプランの対象サービスを受ける場合、プロバイダーは通常、保険会社に請求し、プロバイダーが負っている必要な共同支払いおよび/または共同保険のみを請求します。プロバイダーは通常、サービスのプロバイダーの標準レートの請求書を提出します。サービスが保険契約の対象であると仮定すると、保険会社は合意されたサービスレートで請求を処理します。プロバイダーの請求書と契約レートの間の削減額は割引され、契約調整と呼ばれます。

   追加の洞察

   • 一般に、契約調整は、プロバイダーとの契約に基づいて、プロバイダーの料金が削減される金額を単に示します。一部のプロバイダーは、特定の保険ネットワークへの参加を避けることを好み、独自の料金を請求できるようにします。これは通常、メンバーがネットワークプロバイダーに行くように財政的に動機づけるために保険ネットワークが確立されるため、患者市場の削減を意味します。ネットワークプロバイダーは、契約上の調整額について患者を請求するべきではなく、契約控除額、共同支払い、共同保険、および明らかにされたサービス額のみで請求されるべきではありません。