健康保険における残高請求（バランスビリング）とは？

仕組み

患者が医療機関を受診すると、医療機関は保険会社に診療費を請求します。患者は自己負担分（コペイやコインシュランス）を支払い、保険会社が残額を医療機関に支払います。この流れで請求は完了します。しかし、医療機関が保険会社の支払額より多く請求したり、保険会社からの支払いを待たずに患者に請求すると、残高請求が発生します。

ネットワーク内医療機関

保険会社のネットワークに参加する医療機関は、事前に取り決められた診療報酬率でサービスを提供することに同意しています。保険会社は取り決められた金額のみを支払うため、医療機関は差額を患者に請求できません。差額の請求を受けた場合は、違法行為として保険会社に報告してください。

ネットワーク外医療機関

ネットワーク外の医療機関は、料金を自由に設定できます。患者がネットワーク外の医療機関を選択した場合、保険のアウト・オブ・ネットワークカバーがあっても、自己負担額は高額になることがあります。連邦法（メディケア・トライケア）や州法で、請求可能額に上限が設けられている場合もあります。

まとめ

残高請求を避けるためには、受診前に保険会社へ医療機関がネットワーク内か確認しましょう。ネットワーク外を選ぶ場合は、自己負担額が大きくなる可能性があることを認識してください。また、保険会社から支払いが完了するまで患者が請求書を支払うべきではありません。過払い分の返金は手続きが難しいことがあります。