民間医療保険の概要

リスクの分散

民間保険会社は多数の健康な加入者を抱えることでリスクを分散し、保険料収入が保険金支払いを上回るようにしています。医療提供者との料金交渉、保障範囲の制限、高額医療の請求拒否、保険金請求が多い契約者の保険取消しなどでコストを削減しています。

「民間」医療保険とは

すべての保険会社は営利目的の企業です。企業は従業員という大口顧客を集めることで割引された団体保険料を受け取ります。多くの場合、企業が保険料の一部または全額を給与に組み込んで支払いますが、団体保険がない場合は個人が同じ保険会社から「民間」保険を購入し、団体割引を受けられません。

割引と加入条件

団体保険の代わりに個人で加入する場合、保険会社は健康診断や詳細な健康情報の提出を求めます。既往症がある、または将来のリスクが高いと判断された場合、加入を拒否されることがあります。

費用負担の実態

民間医療保険は自己負担額（免責金額やコペイ）が高く、年間や治療ごとの支払い上限が低く設定されることが一般的です。たとえば、処方薬の年間給付額が500ドルに限定されるプランは、がん治療など高額な薬代をカバーできません。慢性疾患があると、保険料に加えて多くの医療費を自己負担しなければならない場合があります。

細則（ファインプリント）

多くの加入者は、実際に費用がかかった後で保険会社が請求を却下し、保障外であることが判明します。事前承認制度により、保険会社は支払う治療を選択し、実質的に受けられる医療をコントロールします。民間保険に加入する際は、各州の保険監督機関に苦情件数を確認するとよいでしょう。

民間保険と公的保険の比較

公的医療制度は営利を目的とせず、全人口を対象にリスクを分散します。そのため、管理コストが低く、保険金請求処理の効率が高いです。一方、上位10社の民間保険会社のCEOは2009年に2億2800万ドル以上の報酬を受け取り、前年から167％増加しています（行使されたストックオプションは除く）。公的制度は高額な役員報酬や広告費、仲介手数料がない分、よりシンプルに運営されています。