HIPAAが定める既存疾患の保険除外とその制限

既存の病状とは、健康保険の加入や取得前にすでに持っている状態を指します。従来、多くの雇用主は既存の病状を理由に保険の適用除外や加入拒否を行ってきました。1996年の健康保険携帯性法（HIPAA）改正（ERISAへの付随）により、雇用主が既存の病状を除外できる範囲に制限が設けられました。

除外対象となる条件

• HIPAAでは、健康保険プランに加入する直前の6か月以内に診断された状態のみが除外対象となります。生涯にわたって持っている疾患であっても、保険加入を拒否されることはありません。ただし、加入直前6か月以内に治療開始や診断を受けた病状については、雇用主はその病状を除外できる権利があります。

除外の制限

• 除外対象となる既存疾患にも制限があります。例えば、妊娠は除外できません。採用前1か月に妊娠が判明した場合でも、雇用主は保険加入を拒否したり、妊娠に対する保障を除外したりすることはできません。

除外期間の上限

• 雇用主が既存疾患を除外できる期間は最長12か月です。例えば、保険加入の5か月前に診断された病状は、加入時に除外される可能性があります。しかし、加入後1年が経過すれば、雇用主はその病状を除外できず、保険は通常の給付規定に基づき治療費を支払う義務が生じます。