2つの保険に加入したときの給付調整（COB）の流れとポイント

個人が2つの保険プランで医療費をカバーされる場合、保険会社は「給付調整（Coordination of Benefits、COB）」という仕組みで、どちらが一次保険、どちらが二次保険になるかを決定します。以下に、一般的な流れと注意点をわかりやすくまとめました。

給付調整（COB）とは

COBは、重複して保険金が支払われるのを防ぎ、各保険の支払額を調整するためのルールです。保険契約書には必ずCOB条項があり、支払順序や調整方法が明記されています。

まず、一次保険が医療費の対象分を支払います。一次保険は、被保険者が勤務先で加入している保険や、カバレッジが最も広い保険が選ばれることが多いです。

一次保険が支払った後、残りの費用について二次保険が請求を受け付け、二次保険の上限額まで支払います。

各保険の契約書に記載されたCOB条項に従い、支払順序や調整方法が決定されます。保険会社はこの条項に基づき、重複支払いを防ぎます。

両保険が同じ費用をカバーしている場合、二次保険は一次保険が支払った分を差し引いた金額のみ支払います。重複分は支払われません。

両保険の合計支払額が実際の医療費を上回る場合、二次保険は支払いを行わないことがあります。すなわち、一次保険の支払後に残る金額がゼロになると二次保険は支払義務がなくなります。

保険会社は、支払った費用について他の保険や責任者から返金を求める代位弁済権を行使できることがあります。

COBの調整結果や各保険の自己負担額（コペイ、デダクティブル）により、被保険者が実際に支払う金額が残ることがあります。

二重加入していることを両方の保険会社に通知し、必要な情報を提供して給付調整がスムーズに行われるようにします。

場合によっては、一次保険と二次保険それぞれに別々の請求書を提出する必要があります。必要書類や手順は保険会社の指示に従ってください。

給付調整に関して不明点やトラブルが生じた場合は、各保険会社のカスタマーサービスへ問い合わせてサポートを受けましょう。

両方の保険契約書の条件や適用範囲を事前に確認しておくと、実際に医療費が発生した際にスムーズに対応できます。