MedicareにおけるPETスキャンの適用条件と請求手続き

初期治療

米国メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）は、全国的なガイドラインに基づきPETスキャンの適用範囲を決定しています。2009年に全国カバレッジ決定（NCD）が改訂され、初期治療戦略の情報を含めた診断目的での使用が認められました。以前は、医師が正式な診断を行い、がんのステージを確定するために複数の臨床検査を実施する必要がありましたが、改訂により迅速な結果が得られるようになりました。

CMSは、他の診断検査と不必要に重複しないPETスキャンのみをカバーします。また、米国食品医薬品局（FDA）で承認または認可された放射性薬剤を使用し、機器自体もFDAの安全性基準を満たしている必要があります。

なお、結晶厚が58インチ未満のガンマカメラシステムを用いたPETスキャンはMedicareの対象外です。

請求と報告

MedicareでPETスキャンを請求する際は、適切な適応症とコードを記載するだけで済みます。1995年にCMSはPETスキャン技術に対する初のカバレッジ決定を行い、肺がん、皮膚がん、乳がんなどの適応が拡大されました。

PETスキャンは固形腫瘍の初期治療、診断、ステージングに重要な役割を果たしますが、治療経過や寛解のモニタリングに使用する場合は、科学的根拠が十分でないがん種もあるため、データの報告が求められます。

医師は、スキャン結果が治療方針にどのように影響したかという臨床情報を、National Oncologic PET Registry（NOPR）に収集・提出する義務があります。

特別手術手順

薬剤で制御できない発作（難治性発作）を呈する患者に対しては、PETスキャンを用いた外科的評価がMedicareでカバーされます。ただし、厳格な条件を満たす必要があります。医療記録には、発作の既往と薬物療法との関連が明示され、医療的必要性が示されていなければなりません。これらの記録が請求前に提出されていることが支払いの前提条件です。