ワシントン州の高リスク健康保険

メディケア非対象者の条件

WSHIP（ワシントン州健康保険プール）に申し込めるのは、ワシントン州在住でメディケアの対象外、かつ個人健康保険に加入できなかった、または個人保険が提供されていない郡に住んでいる人です。未婚で19歳未満の扶養家族や、19歳以上でも障害がある子どもも対象となります。

以下に該当する場合は対象外です：過去1年以内にWSHIPの加入を解除した（継続加入を取得した後、保険料未納以外の理由で除外された場合を除く）、受刑者、2,000,000ドル以上の給付を受けた者、重複プログラムに加入している者、2008年7月1日以降に医療扶助（Medical Assistance）を受給開始した者。

メディケア対象者の条件

メディケア受給者で、ワシントン州在住、パートA・Bに加入し、医療上の理由で保険会社から加入拒否や保険料増額、制限付きのライダー、既往症制限が課された、あるいは包括的なメディギャップ保険や適切なメディケアアドバンテージプランが選択できない場合に対象となります。

メディケア非対象者向けプラン

WSHIPが提供するプランは大きく分けて「優先プロバイダー」プランと「スタンダード」プランがあります。優先プロバイダーはネットワーク内診療費の80％、ネットワーク外は60％を支払います。スタンダードプランはネットワーク内外ともに80％を支払います。どちらも処方薬に対する控除額や自己負担額の設定があります。

HSA対応の優先プロバイダー・プランは高額控除額（医療費・処方薬で3,000ドル）で、連邦の健康貯蓄口座（Health Savings Account）と併用可能です。年間の自己負担上限も設定されています。

その他に「限定優先プロバイダーA」プランは、優先プロバイダーと同様の80/60カバレッジに加え、設定された控除額と処方薬の自己負担額があり、年間上限があります。「限定優先プロバイダーB」プランは出産カバーがなく、処方薬の年間上限が2,000ドルです。

メディケア対象者向けプラン

メディケアパートA・B加入者は、WSHIPの「ベーシック」プランに申し込めます。このプランはメディケアでカバーされない費用を補填するメディギャップ保険として機能し、処方薬はメディケアパートBでカバーされない分のみ支払われます。なお、居住郡で選択肢が十分にあるメディケアアドバンテージプランが利用できる場合は対象外です。

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