カリフォルニア州のメディケアPPOヘルスプラン概要

ネットワーク

カリフォルニア州のメディケア・アドバンテージPPOプランは、HMO（ヘルス・メンテナンス・オーガニゼーション）と似た仕組みで、医療提供者のネットワークが設定されています。ただし、PPOではネットワーク外の医療機関も利用可能で、その場合は自己負担額が高くなります。さらに、PPOでは専門医受診時に主治医からの紹介状が不要なことが一般的です。

給付内容

カリフォルニアのメディケア・アドバンテージPPOプランは、連邦政府が直接提供するパートA・Bと同等の給付を必ず含みます。具体的には、在宅医療、救急搬送、入院・外来医療、予防検査、糖尿病自己管理や禁煙支援プログラムなどです。処方薬カバーも基本的に追加料金なしで含まれますが、ジェネリック薬やブランド薬にはコペイが必要です。さらに、視覚、歯科、カイロプラクティックといった追加の福利厚生を提供するプランもあります。

サービスエリア

メディケア・アドバンテージプランはサービスエリア単位で販売され、エリア外に転居した場合は新たなプランへの加入が必要です。2011年時点で、カリフォルニア州全域で提供されていた地域PPOプランは2つあり、1つはアンセムの「Freedom Blue 1」（処方薬カバーあり）、もう1つは「Freedom Blue Classic」（処方薬カバーなし）です。

費用

カリフォルニアのメディケア・アドバンテージ事業者は、保険料、コペイ、コインシュランス、控除額（デダクティブル）を独自に設定できます。PPOでは多くの場合、保険が給付を開始するための控除額が設定されていますが、診察料などはコペイのみで済むことが多いです。2011年以降、PPOは年間の自己負担上限額（アウト・オブ・ポケットリミット）を設定する義務があり、最高上限は$6,700（それ以下でも設定可）です。また、化学療法、透析、熟練看護施設の利用料については、元のメディケアと同等以上の料金を請求できません。